„Boli mnie pośladek” brzmi jak dość konkretna informacja. W gabinecie okazuje się jednak, że może oznaczać bardzo różne rzeczy.
Ból pośladka może pojawić się po długim siedzeniu, intensywnym treningu, spacerze czy pracy w ogrodzie. U jednej osoby jest punktowy i łatwy do wskazania palcem, u innej obejmuje większą część pośladka lub promieniuje w kierunku uda, łydki, a nawet stopy.
Czasem ból jest odczuwany głównie z boku biodra, zwłaszcza kiedy leży się na bolesnej stronie. Innym razem może pojawić się ciągnięcie pod pośladkiem po długim siedzeniu.
I właśnie dlatego ból pośladka nie jest rozpoznaniem.
To objaw, którego przyczyna może znajdować się w kręgosłupie, stawie biodrowym, mięśniach, ścięgnach, nerwie kulszowym albo w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego.
Co więcej, miejsce, w którym boli, nie zawsze jest miejscem, w którym powstał problem.
Dlatego zanim zaczniemy „rozciągać pośladek”, rolować go piłką albo wykonywać ćwiczenia znalezione w internecie, dobrze jest odpowiedzieć na prostsze pytanie:
co właściwie wywołuje ból?
Ból pośladka może pochodzić z kręgosłupa
To jedna z pierwszych rzeczy, które warto sprawdzić.
Ból związany z odcinkiem lędźwiowym nie musi być odczuwany przede wszystkim w plecach. U niektórych pacjentów dominującym objawem jest właśnie ból pośladka, uda albo całej nogi.
Czasem pacjent mówi:
„Plecy właściwie mnie nie bolą. Czuję tylko pośladek”.
A mimo to podczas badania okazuje się, że pozycja lub ruch kręgosłupa wyraźnie zmienia objawy.
Szczególną sytuacją jest podrażnienie korzenia nerwowego. Wtedy oprócz bólu może pojawić się:
- promieniowanie do uda, łydki lub stopy,
- drętwienie,
- mrowienie,
- zmiana czucia,
- osłabienie mięśni,
- czasem zmiana odruchów neurologicznych.
Dlatego podczas fizjoterapii kręgosłupa ważne jest badanie neurologiczne i funkcjonalne, a nie wyłącznie ocena miejsca bólu.
Czy ból pośladka promieniujący do nogi to rwa kulszowa?
Niekoniecznie.
To jedno z najczęstszych uproszczeń, z którymi się spotykamy.
Pacjent czuje ból pośladka i ciągnięcie w nodze, więc słyszy:
„To na pewno rwa”.
Tymczasem podobny obraz mogą dawać również problemy mięśniowo-ścięgniste albo podrażnienie nerwu w obrębie głębokiego pośladka.
Dlatego w badaniu ważne jest nie tylko to, dokąd promieniuje ból, ale również:
- czy występuje drętwienie,
- czy zmieniła się siła nogi,
- czy występują zaburzenia czucia,
- co dzieje się podczas ruchów kręgosłupa,
- co dzieje się podczas ruchów biodra,
- czy objawy zmienia siedzenie, chodzenie lub stanie.
Dopiero z tych elementów zaczyna powstawać sensowny obraz kliniczny.
Czym jest tendinopatia mięśni pośladkowych
Jeżeli ból znajduje się bardziej po zewnętrznej stronie biodra i pośladka, jedną z możliwości jest przeciążenie ścięgien mięśnia pośladkowego średniego lub małego, czyli tzw. tendinopatia mięśni pośladkowych.
Pacjenci często mówią wtedy:
„Nie mogę spać na tym boku”.
„Boli mnie, kiedy długo chodzę”.
„Po wejściu po schodach zaczyna ciągnąć”.
„Jak stoję na jednej nodze i zakładam spodnie, czuję ból”.
Często problem pojawia się po zmianie obciążenia: rozpoczęciu biegania, większej liczbie spacerów, intensywnych ćwiczeniach albo powrocie do treningu po przerwie.
I tu pojawia się ważna rzecz.
Ścięgno nie zawsze potrzebuje rozciągania. Jak wskazują badania bardziej sensowne są odpowiednio dobrane obciążenia oraz stopniowe progresowanie treningu mięśni biodra.
To ważny wniosek: w przypadku przeciążenia ścięgien leczenie nie powinno polegać wyłącznie na „wyciszeniu bólu”. Trzeba stopniowo odbudować zdolność tkanek do przenoszenia obciążenia.
Ból głęboko w pośladku – czy to mięsień gruszkowaty?
Niekoniecznie.
Przez wiele lat głęboki ból pośladka, szczególnie połączony z promieniowaniem do uda, był bardzo łatwo określany jako „zespół mięśnia gruszkowatego”.
Dzisiaj patrzymy na ten problem szerzej.
W literaturze coraz częściej pojawia się określenie zespół głębokiego pośladka – deep gluteal syndrome.
Oznacza ono sytuację, w której nerw kulszowy może być drażniony w przestrzeni głębokiego pośladka, poza kręgosłupem.
Dlatego samo stwierdzenie „masz napięty gruszkowaty” zwykle niewiele wnosi.
Najpierw trzeba wykluczyć między innymi problem pochodzący z kręgosłupa i ocenić funkcję biodra oraz struktur nerwowych.
Boli dokładnie tam, gdzie siedzę
Jeżeli pacjent pokazuje dolną część pośladka, w okolicy guza kulszowego, szczególnie jeśli ból pojawia się podczas długiego siedzenia, pod uwagę bierzemy również przyczep bliższy mięśni kulszowo-goleniowych - czyli schorzenie znane jako tendinopatia proksymalna hamstringów.
Typowy pacjent mówi:
„W chodzeniu jest jeszcze dobrze, ale po pół godziny w samochodzie zaczynam czuć ból pod pośladkiem”.
Albo:
„Boli przy bieganiu i kiedy mocno się rozciągam”.
I tutaj znów pojawia się pułapka.
Jeżeli ścięgno jest nadmiernie drażnione, intensywne rozciąganie tylnej części uda nie zawsze pomaga. Może zwiększać kompresję okolicy przyczepu.
Przegląd badań dotyczących tendinopatii bliższego przyczepu mięśni kulszowo-goleniowych wskazuje przede wszystkim na rolę progresywnego obciążania ścięgna i pracy nad kontrolą okolicy lędźwiowo-miednicznej.
To dobry przykład pokazujący, dlaczego nie warto traktować każdego bólu pośladka tak samo.
A może problem pochodzi ze stawu biodrowego?
Chociaż ból stawu biodrowego kojarzymy głównie z pachwiną, dolegliwości mogą być odczuwane również z boku biodra, w udzie, a czasami w pośladku.
W badaniu fizjoterapeuta może więc sprawdzić:
- zakres rotacji biodra,
- zgięcie i wyprost,
- reakcję na obciążenie,
- przysiad,
- chód,
- stanie na jednej nodze.
Szczególnie ważne jest to u osób, które oprócz bólu zauważają sztywność biodra, trudność przy zakładaniu skarpet lub butów, ograniczenie przy wsiadaniu do samochodu albo problem z głębokim przysiadem.
Staw krzyżowo-biodrowy – częsty podejrzany, ale trudny do potwierdzenia
Okolica stawu krzyżowo-biodrowego również może być źródłem bólu odczuwanego w górnej części pośladka.
Problem polega na tym, że objawy stawu krzyżowo-biodrowego mogą przypominać dolegliwości pochodzące z kręgosłupa, biodra i innych struktur miednicy. Pojedynczy test manualny nie wystarcza, aby z całą pewnością stwierdzić, że „staw krzyżowo-biodrowy jest zablokowany”.
Dlatego tak ważne jest, aby diagnostyka opierała się na wywiadzie, lokalizacji objawów oraz zestawie testów prowokacyjnych i badaniu różnicowym.
Co można zrobić samemu, kiedy zaczyna boleć pośladek?
Jeżeli objawy są niewielkie, nie pojawiły się po poważnym urazie i nie towarzyszą im objawy neurologiczne, zwykle nie ma potrzeby całkowicie rezygnować z ruchu.
Wręcz przeciwnie.
Wytyczne dotyczące bólu dolnej części pleców i bólu korzeniowego zalecają utrzymywanie możliwie normalnej aktywności oraz stopniowy powrót do ruchu zamiast przedłużonego odpoczynku.
W praktyce warto:
- zmieniać pozycję zamiast kilka godzin siedzieć bez przerwy,
- czasowo zmniejszyć aktywność, która wyraźnie nasila ból,
- utrzymywać spacer lub inną dobrze tolerowaną aktywność,
- nie testować bolesnego miejsca kilkanaście razy dziennie,
- nie rozciągać agresywnie obszaru tylko dlatego, że „czuje się napięty”,
- stopniowo wracać do ćwiczeń i obciążenia.
Nie oznacza to jednak, że istnieje jeden zestaw ćwiczeń „na pośladek”.
Ćwiczenie dobre przy tendinopatii mięśni pośladkowych może być zupełnie nieadekwatne dla osoby z ostrym bólem korzeniowym.
Co sprawdzamy podczas wizyty fizjoterapeutycznej?
W SANUS w Nowym Sączu terapię rozpoczynamy od wywiadu i badania funkcjonalnego. Podobnie postępujemy w przypadku innych problemów kręgosłupa i kończyn – miejsce bólu jest ważne, ale nie jest jedyną informacją decydującą o terapii.
Podczas badania fizjoterapeuta może ocenić między innymi:
- ruchomość kręgosłupa lędźwiowego,
- ruchomość biodra,
- siłę mięśni kończyny dolnej,
- funkcję mięśni pośladkowych,
- chód i stanie na jednej nodze,
- reakcję na obciążenie,
- struktury nerwowe,
- czucie, siłę i odruchy, jeśli są do tego wskazania,
- testy prowokacyjne biodra i okolicy krzyżowo-biodrowej.
Dopiero wynik badania pozwala zdecydować, czy głównym elementem postępowania powinny być ćwiczenia, stopniowa progresja obciążenia, praca nad ruchomością, terapia manualna czy dalsza diagnostyka.
Celem nie jest wyłącznie chwilowe „rozluźnienie pośladka”, lecz ustalenie czynników podtrzymujących problem i stopniowe odzyskanie możliwości siedzenia, chodzenia, pracy oraz treningu bez istotnego ograniczenia przez ból.
Czy przy bólu pośladka trzeba zrobić rezonans?
Nie zawsze.
To częste pytanie, zwłaszcza gdy ból promieniuje do nogi.
Wytyczne NICE zalecają, aby przy bólu dolnej części pleców z rwą lub bez rwy nie wykonywać rutynowo badań obrazowych w podstawowym postępowaniu, jeżeli nie ma objawów sugerujących poważną patologię.
Obrazowanie powinno być rozważane wtedy, gdy jego wynik rzeczywiście może zmienić dalsze leczenie.
To ważne również dlatego, że zmiany widoczne w rezonansie nie zawsze odpowiadają temu, co aktualnie boli pacjenta.
Rezonans jest narzędziem diagnostycznym, a nie diagnozą samą w sobie.
Kiedy nie czekać i skonsultować się pilnie?
Większość przypadków bólu pośladka ma charakter mięśniowo-szkieletowy i może być leczona zachowawczo.
Są jednak sytuacje, których nie należy bagatelizować.
Pilnej konsultacji lekarskiej wymaga szczególnie:
- narastające osłabienie nogi,
- nagłe znaczne zaburzenia czucia,
- opadanie stopy,
- zaburzenie czucia w okolicy krocza,
- nowe problemy z kontrolą moczu lub stolca,
- silny ból po poważnym urazie,
- ból połączony z gorączką lub znacznym pogorszeniem stanu ogólnego,
- niewyjaśniona utrata masy ciała lub objawy choroby ogólnoustrojowej.
Takich objawów nie leczymy samymi ćwiczeniami.
Ból pośladka – najważniejsze jest ustalenie przyczyny
Ból pośladka może pochodzić z różnych struktur. Może być związany z kręgosłupem, nerwem, stawem biodrowym, ścięgnami mięśni pośladkowych, mięśniami kulszowo-goleniowymi, głęboką okolicą pośladka albo stawem krzyżowo-biodrowym.
Dlatego leczenie wyłącznie miejsca, które boli, nie zawsze rozwiązuje problem.
Jeżeli ból pośladka utrzymuje się, nawraca, promieniuje do nogi albo ogranicza chodzenie, siedzenie czy aktywność fizyczną, warto rozpocząć od badania i ustalenia najbardziej prawdopodobnego źródła objawów.
Boli Cię pośladek, biodro lub dolna część pleców? Umów konsultację fizjoterapeutyczną w SANUS w Nowym Sączu i sprawdź, skąd mogą pochodzić Twoje dolegliwości.
Autor: Anna MIlówka-Sychowska
Weryfikacja merytoryczna: Agnieszka Ciapała
Bibliografia
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). NICE.
- Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;361:k1662.
- Martin HD, Reddy M, Gomez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. Journal of Hip Preservation Surgery. 2015;2(2):99–107.
- Nasser AM, Vicenzino B, Grimaldi A, Anderson J. Proximal Hamstring Tendinopathy: A Systematic Review of Interventions. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(2):288–305.