Terapia blizn po cesarskim cięciu i operacjach brzucha

Mobilizacja blizny po cesarskim cięciu jest jedną z metod fizjoterapii, której celem jest poprawa przesuwalności tkanek, zmniejszenie dolegliwości oraz ułatwienie powrotu do swobodnego ruchu.

Jak wygląda taka terapia? Czy mobilizacja blizny jest bolesna? Kiedy można ją rozpocząć i czy warto zgłosić się do fizjoterapeuty wiele miesięcy lub lat po porodzie?

Czy każda blizna po cesarskim cięciu lub operacji brzucha wymaga terapii?

Nie. Prawidłowo wygojona, niebolesna i ruchoma blizna, która nie ogranicza codziennej aktywności, nie musi być intensywnie mobilizowana.

Konsultację fizjoterapeutyczną warto jednak rozważyć, jeżeli:

• blizna boli podczas dotyku albo ruchu,

• odczuwasz ciągnięcie w podbrzuszu,

• skóra nad lub pod blizną jest mało przesuwalna,

• występuje drętwienie, pieczenie lub nadwrażliwość,

• blizna jest twarda, wypukła albo wyraźnie pogrubiała,

• trudno Ci swobodnie wyprostować tułów,

• pojawia się dyskomfort podczas ćwiczeń lub współżycia,

• odruchowo napinasz brzuch albo unikasz dotykania tej okolicy,

• powrót do aktywności po porodzie jest utrudniony.

Znaczenie ma więc nie tylko wygląd blizny, lecz przede wszystkim jej wpływ na ból, ruch i codzienne funkcjonowanie.

Blizna to nie tylko ślad widoczny na skórze

Podczas cesarskiego cięcia gojeniu podlegają kolejne warstwy tkanek. Nie oznacza to jednak, że każda kobieta po operacji ma „zrosty”, które trzeba rozbić.

W badaniu fizjoterapeutycznym możemy ocenić przede wszystkim stan skóry, tkanki podskórnej, ruchomość powłok brzucha, czucie, reakcję na ucisk oraz wpływ blizny na określone ruchy. Na podstawie samej palpacji nie można wiarygodnie potwierdzić ani wykluczyć zrostów pomiędzy narządami wewnętrznymi.

Dlatego w SANUS nie obiecujemy „usuwania zrostów”. Celem terapii jest poprawa funkcji tkanek dostępnych badaniu oraz zmniejszenie rzeczywistych dolegliwości pacjentki.

Jak blizna może wpływać na postawę i ruch?

Bolesna lub nadwrażliwa okolica podbrzusza może powodować odruchowe zachowania ochronne. Kobieta może:

• lekko pochylać tułów,

• unikać pełnego wyprostu bioder,

• skracać krok,

• napinać brzuch podczas wstawania,

• ostrożniej wykonywać skręty,

• unikać leżenia na brzuchu,

• przenosić ciężar ciała na jedną stronę.

Jeżeli taki sposób poruszania utrzymuje się przez dłuższy czas, może sprzyjać przeciążeniu kręgosłupa lędźwiowego, bioder, miednicy lub obręczy barkowej.

Nie oznacza to, że każda wada postawy po porodzie jest spowodowana blizną. Po ciąży zmieniają się również siła mięśni, sposób oddychania, ustawienie miednicy, obciążenie związane z noszeniem dziecka oraz poziom codziennej aktywności. Blizna jest tylko jednym z elementów, które należy ocenić.

Czy blizna może wpływać na oddech?

Ból i obawa przed poruszeniem brzucha mogą prowadzić do płytszego oddychania oraz usztywniania tułowia. Niektóre kobiety podczas wdechu unoszą głównie górną część klatki piersiowej, ograniczając ruch dolnych żeber i ściany brzucha.

Może pojawić się również trudność w skoordynowaniu pracy:

• przepony,

• mięśni brzucha,

• dna miednicy,

• dolnych żeber.

Dlatego podczas terapii sprawdzamy, czy pacjentka potrafi swobodnie oddychać, kaszleć, wstawać i aktywować mięśnie brzucha bez wstrzymywania powietrza oraz nadmiernego parcia.

Kiedy można rozpocząć mobilizację blizny?

Bezpośrednią pracę na bliźnie można rozpocząć dopiero wtedy, gdy rana jest całkowicie zamknięta i nie występują:

• strupy lub otwarte miejsca,

• wysięk,

• rozejście brzegów rany,

• nasilone zaczerwienienie,

• infekcja,

• wyraźnie podwyższona temperatura skóry.

U wielu kobiet pełne zamknięcie rany następuje w pierwszych tygodniach po porodzie, ale sam upływ określonej liczby tygodni nie jest wystarczającym kryterium. Najważniejszy jest rzeczywisty stan tkanek. Materiały kliniczne NHS zalecają rozpoczynanie bezpośredniego masażu dopiero po pełnym wygojeniu blizny.

Jeżeli rana jeszcze się goi, fizjoterapia może obejmować edukację, bezpieczny ruch, ćwiczenia oddechowe, pozycje ułatwiające wstawanie oraz delikatną pracę z tkankami położonymi z dala od cięcia.

Jak wygląda pierwsza wizyta w SANUS?

1. Rozmowa i wywiad

Fizjoterapeuta pyta między innymi o:

• datę i przebieg cesarskiego cięcia,

• sposób gojenia się rany,

• występowanie infekcji lub rozejścia rany,

• ból, pieczenie, drętwienie i świąd,

• uczucie ciągnięcia podczas ruchu,

• wcześniejsze operacje brzucha,

• powrót do ćwiczeń i codziennej aktywności,

• dolegliwości ze strony kręgosłupa, miednicy i dna miednicy.

Ważne jest określenie konkretnego problemu. Dla jednej pacjentki będzie nim ból podczas dotykania blizny, dla innej ograniczenie wyprostu, a dla kolejnej dyskomfort podczas treningu lub współżycia.

2. Oglądanie blizny

Oceniany jest między innymi:

• kolor blizny,

• szerokość i grubość,

• ułożenie jej brzegów,

• ewentualne uwypuklenia lub zagłębienia,

• stan skóry wokół blizny,

• widoczne oznaki podrażnienia,

• obecność blizny przerostowej lub keloidu.

Wygląd jest ważny, ale sam w sobie nie przesądza o potrzebie terapii. Blizna może być mało widoczna, a jednocześnie bolesna i nadwrażliwa. Może być również szeroka lub ciemniejsza, ale nie powodować żadnych ograniczeń funkcjonalnych.

3. Ocena czucia i wrażliwości

Fizjoterapeuta delikatnie sprawdza reakcję skóry na dotyk i ucisk. Po cesarskim cięciu mogą występować obszary:

• zmniejszonego czucia,

• całkowitego drętwienia,

• nadwrażliwości,

• pieczenia,

• kłucia,

• nieprzyjemnej reakcji na ubranie.

W takich przypadkach terapia może rozpocząć się od desensytyzacji, czyli stopniowego przyzwyczajania układu nerwowego do bezpiecznego dotyku. Początkowo wykorzystywany może być bardzo delikatny kontakt, miękki materiał lub ruch skóry wykonywany obok blizny.

4. Ocena przesuwalności tkanek

Fizjoterapeuta sprawdza, czy skóra i tkanka podskórna przesuwają się:

• w górę i w dół,

• w prawo i w lewo,

• po skosie,

• wzdłuż przebiegu blizny,

• względem tkanek położonych głębiej.

Poszczególne fragmenty blizny mogą zachowywać się inaczej. Jeden koniec może być miękki i ruchomy, a środkowa część sztywna i tkliwa.

Nie chodzi więc o wykonanie tej samej techniki na całej długości cięcia. Kierunek, nacisk i czas pracy dobierane są do reakcji konkretnych tkanek.

5. Badanie ruchu i funkcji

Mobilizacja blizny nie powinna być terapią oderwaną od reszty ciała. Podczas wizyty możemy ocenić:

• wyprost i rotację tułowia,

• ruchomość bioder,

• ustawienie miednicy,

• sposób oddychania,

• pracę dolnych żeber,

• napięcie mięśni brzucha,

• koordynację brzucha i dna miednicy,

• sposób wstawania,

• podnoszenie i noszenie dziecka,

• reakcję brzucha na ćwiczenia.

Pozwala to sprawdzić, czy ograniczenie w obrębie blizny rzeczywiście zmienia sposób poruszania się pacjentki.

Jak wygląda manualna mobilizacja blizny?

Terapia rozpoczyna się zwykle od delikatnej pracy wokół blizny. Fizjoterapeuta obserwuje reakcję skóry, poziom bólu oraz napięcie ochronne pacjentki.

W zależności od badania mogą zostać zastosowane:

• delikatne przesuwanie skóry,

• ruchy okrężne,

• mobilizacja poprzeczna i podłużna,

• łagodne unoszenie fałdu skórnego,

• rolowanie skóry,

• stopniowana praca na granicy ograniczonej przesuwalności,

• techniki zmniejszające nadwrażliwość,

• praca z tkankami brzucha, bioder i dolnych żeber.

Mobilizacja nie powinna polegać na agresywnym, bolesnym „rozbijaniu” blizny. Silny ból może nasilać reakcję obronną i utrudniać rozluźnienie tkanek. Nacisk zwiększa się stopniowo, w granicach tolerancji pacjentki.

Również w zaleceniach klinicznych dotyczących automasażu opisuje się stopniowe przechodzenie od dotykania skóry wokół blizny do ruchów okrężnych, przesuwania jej w różnych kierunkach i delikatnego rolowania, bez wymuszania pracy przez ból.

Czy mobilizacja blizny powinna boleć?

Podczas pierwszych zabiegów może pojawić się:

• uczucie ciągnięcia,

• delikatne pieczenie,

• dyskomfort związany z dotykiem,

• przejściowa tkliwość.

Nie oznacza to jednak, że im bardziej boli, tym terapia jest skuteczniejsza. Pacjentka powinna przez cały czas móc swobodnie oddychać i rozluźnić brzuch.

Ostry, narastający lub długo utrzymujący się ból jest sygnałem do zmniejszenia intensywności albo przerwania techniki. Zalecenia NHS również wskazują, że w przypadku bólu podczas samodzielnego masażu należy przerwać pracę, a przy utrzymujących się dolegliwościach skonsultować się z lekarzem lub innym specjalistą.

Co mówią badania?

Badania nad mobilizacją blizn po cesarskim cięciu są obiecujące, ale nadal obejmują stosunkowo niewielkie grupy kobiet. Nie ma też jednego, powszechnie przyjętego protokołu określającego idealną technikę, nacisk i liczbę zabiegów.

W badaniu Gilbert i wsp. z 2022 roku już po dwóch sesjach standaryzowanej mobilizacji tkanek miękkich zaobserwowano poprawę niektórych właściwości mechanicznych blizn po cesarskim cięciu oraz zmianę progu bólu uciskowego. Było to jednak badanie wstępne, bez grupy kontrolnej, dlatego jego wyników nie należy traktować jako ostatecznego dowodu skuteczności.

W opublikowanym w 2024 roku polskim badaniu 30 kobiet losowo przydzielono do grupy terapii manualnej lub grupy kontrolnej. W grupie terapeutycznej wykonano 12 półgodzinnych sesji w ciągu czterech tygodni. Po terapii poprawiły się oceniane parametry, między innymi elastyczność, przesuwalność, wysokość, kolor i ogólny stan blizny. Nie wykazano jednak istotnej poprawy bólu i świądu. Badanie było niewielkie, a część wyników opierała się na skalach obserwacyjnych i subiektywnej ocenie pacjentek.

Przeglądy badań wskazują, że masaż i fizyczne metody terapii blizn mogą pomagać w zmniejszaniu bólu, poprawie ruchu oraz niektórych cech blizny. Jednocześnie autorzy podkreślają duże różnice pomiędzy technikami, dawką terapii i metodami pomiaru. Oznacza to, że nie można obiecać identycznego efektu u każdej pacjentki.

Najuczciwszy wniosek brzmi: odpowiednio dobrana mobilizacja może poprawić przesuwalność i elastyczność tkanek oraz zmniejszyć część dolegliwości, ale nie jest metodą, która usuwa każdą bliznę lub gwarantuje likwidację bólu.

Dlaczego po mobilizacji wykonujemy ćwiczenia?

Zmiana przesuwalności tkanek podczas zabiegu nie zawsze automatycznie zmienia sposób poruszania się pacjentki.

Dlatego terapię manualną łączymy z ćwiczeniami obejmującymi:

• oddech przeponowy i ruch dolnych żeber,

• łagodne ruchy miednicy,

• stopniowy powrót do wyprostu tułowia,

• rotację kręgosłupa,

• ruchomość bioder,

• aktywację mięśni brzucha bez wstrzymywania oddechu,

• koordynację brzucha i dna miednicy,

• bezpieczne wstawanie i podnoszenie,

• przygotowanie do powrotu do Pilatesu, biegania lub treningu siłowego.

Celem jest wykorzystanie uzyskanej ruchomości w czynnościach, które wcześniej powodowały ból albo uczucie ciągnięcia.

Czy można pracować ze starą blizną?

Tak. Do fizjoterapeuty można zgłosić się również kilka miesięcy lub lat po cesarskim cięciu.

Dojrzała blizna nie zniknie pod wpływem masażu, ale nadal można ocenić:

• jej przesuwalność,

• bolesność,

• tolerancję dotyku,

• wpływ na ruch,

• napięcie ochronne tkanek,

• funkcję mięśni brzucha.

Decyzja o terapii powinna wynikać z badania i zgłaszanego problemu, a nie wyłącznie z wieku lub wyglądu blizny.

Kiedy najpierw zgłosić się do lekarza?

Mobilizacji nie wykonujemy, gdy rana jest otwarta, zakażona lub nieprawidłowo się goi.

Konsultacji lekarskiej wymaga między innymi:

• rozejście rany,

• wysięk lub nieprzyjemny zapach,

• gorączka,

• nasilające się zaczerwienienie,

• szybko narastający obrzęk,

• silny lub narastający ból,

• guz albo uwypuklenie w okolicy blizny,

• krwawienie,

• ból blizny nasilający się cyklicznie podczas miesiączki,

• podejrzenie przepukliny lub endometriozy w bliźnie.

Po cesarskim cięciu należy obserwować ranę pod kątem objawów infekcji i stosować się do zaleceń położnej lub lekarza dotyczących jej pielęgnacji.

Mobilizacja blizny po cesarskim cięciu w SANUS w Nowym Sączu

W SANUS Gabinecie Fizjoterapii i Osteopatii w Nowym Sączu terapię blizny rozpoczynamy od dokładnej oceny jej stanu oraz wpływu na ruch i codzienne funkcjonowanie.

Nie stosujemy jednego schematu dla wszystkich pacjentek. W zależności od potrzeb terapia może obejmować:

• manualną mobilizację blizny,

• pracę z tkankami brzucha i miednicy,

• zmniejszanie nadwrażliwości,

• ćwiczenia oddechowe,

• poprawę ruchomości tułowia i bioder,

• ćwiczenia mięśni brzucha i dna miednicy,

• naukę bezpiecznej autoterapii,

• przygotowanie do powrotu do aktywności fizycznej.

Naszym celem nie jest agresywne „rozbijanie” blizny, lecz stopniowa poprawa komfortu, ruchomości tkanek i swobody ruchu.

Jeżeli blizna po cesarskim cięciu ciągnie, boli, jest nadwrażliwa albo utrudnia Ci powrót do ćwiczeń, warto sprawdzić, czy odpowiednio dobrana fizjoterapia może pomóc w odzyskaniu większego komfortu.