Wzmożone napięcie dna miednicy – kiedy „więcej ćwiczeń” może nie być dobrą drogą?

Dno miednicy najczęściej kojarzy się ze słowem „wzmacnianie”. Wiele kobiet słyszy: „Rób ćwiczenia Kegla”, „wzmacniaj brzuch”, „rób plank”, „ćwicz core”. Problem polega na tym, że nie każde dno miednicy jest za słabe w prostym sensie. Czasem mięśnie dna miednicy są zbyt napięte, stale aktywne, przeciążone i mają problem nie z tym, żeby się skurczyć, ale z tym, żeby się rozluźnić.

W SANUS Gabinecie Fizjoterapii i Osteopatii w Nowym Sączu często widzimy pacjentki, które przez długi czas próbowały „wzmacniać centrum”, a mimo to odczuwały ból, napięcie, parcie na pęcherz, dyskomfort podczas współżycia, zaparcia albo uczucie ciągłego spięcia w dole brzucha i miednicy. W takich sytuacjach dokładanie kolejnych brzuszków, planków i ćwiczeń zaciskających dno miednicy może nie być rozwiązaniem. Może być częścią problemu.

Czym jest wzmożone napięcie dna miednicy?

Wzmożone napięcie dna miednicy oznacza, że mięśnie tej okolicy pozostają w zbyt dużym napięciu spoczynkowym. Nie potrafią dobrze przechodzić między skurczem a rozluźnieniem. A dno miednicy powinno umieć jedno i drugie: aktywować się wtedy, gdy ciało tego potrzebuje, ale też rozluźniać się podczas oddawania moczu, wypróżniania, współżycia, oddychania i odpoczynku.

W literaturze mówi się również o „nonrelaxing pelvic floor dysfunction”, czyli dysfunkcji dna miednicy z trudnością rozluźniania. W przeglądzie Mayo Clinic podkreślono, że taki problem może dawać szerokie i niespecyficzne objawy: ból, zaburzenia oddawania moczu, trudności z wypróżnianiem i problemy seksualne (Mayo Clinic Proceedings / PMC). Cleveland Clinic opisuje hipertonus dna miednicy jako stan, w którym mięśnie są w skurczu lub spazmie, co może utrudniać mikcję, defekację i funkcje seksualne (Cleveland Clinic).

To ważne: mięsień napięty nie musi być mięśniem silnym. Często jest zmęczony, nadaktywny, bolesny i źle skoordynowany.

Jakie objawy może dawać wzmożone napięcie dna miednicy?

Objawy nie zawsze są oczywiste. Pacjentka może myśleć, że ma problem z pęcherzem, jelitami, biodrem, kręgosłupem albo „nawracające infekcje”, a przyczyną lub częścią problemu może być nadmiernie napięte dno miednicy.

Do częstych objawów należą:

• ból lub uczucie napięcia w kroczu, pochwie, odbycie, kości ogonowej,

• ból podbrzusza, pachwin, bioder lub odcinka lędźwiowego,

• ból podczas współżycia, badania ginekologicznego lub aplikacji tamponu,

• uczucie pieczenia, kłucia, ciągnięcia w okolicy intymnej,

• częste parcie na mocz,

• trudność z rozpoczęciem oddawania moczu,

• uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza,

• zaparcia, parcie, trudność z wypróżnieniem,

• ból podczas lub po wypróżnieniu,

• nasilanie objawów po stresie, intensywnym treningu, długim siedzeniu,

• uczucie „zaciśnięcia” w dole brzucha i miednicy.

Wzmożone napięcie może też współistnieć z endometriozą, bolesnym pęcherzem, zespołem jelita drażliwego, bliznami po porodzie lub operacjach, przewlekłym bólem kręgosłupa, stresem i lękiem. Dlatego dobra diagnostyka jest ważniejsza niż szybkie dobranie ćwiczeń z internetu.

Czy klasyczne brzuszki są dobrą drogą?

To zależy. I właśnie ta odpowiedź jest najbardziej uczciwa.

Klasyczne brzuszki, czyli curl-up, aktywują mięśnie brzucha i zmieniają ciśnienie w jamie brzusznej. Badania pokazują, że podczas pracy mięśni brzucha i dna miednicy dochodzi do wzajemnej interakcji, a skurcz dna miednicy wiąże się także z aktywacją mięśnia poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego (Neumann i Gill, PubMed). Inne badanie u kobiet po porodzie mierzyło ciśnienie śródbrzuszne i perinealne podczas różnych ćwiczeń brzucha, w tym curl-up, i pokazało, że reakcje ciśnieniowe są różne w zależności od ćwiczenia oraz osoby (Neurourology and Urodynamics).

To nie oznacza, że każdy brzuszek jest zakazany. Oznacza, że u osoby z bólem, parciem, napięciem dna miednicy, zaparciami lub problemem z rozluźnianiem, klasyczne brzuszki często nie są pierwszym wyborem. Szczególnie jeśli są wykonywane z zatrzymaniem oddechu, mocnym parciem, zasysaniem brzucha, napinaniem pośladków i automatycznym zaciskaniem dna miednicy.

Jeżeli podczas brzuszków brzuch wypycha się do przodu, oddech się zatrzymuje, pojawia się parcie na pęcherz, ból krocza albo napięcie w pochwie/odbycie, to ciało daje jasny sygnał: to ćwiczenie na tym etapie nie jest dobrze tolerowane.

A plank?

Plank jest ćwiczeniem izometrycznym. Dla wielu osób może być wartościowy, ale przy wzmożonym napięciu dna miednicy bywa problematyczny. Dlaczego? Bo często prowokuje silne usztywnienie tułowia, wstrzymanie oddechu, wzrost ciśnienia śródbrzusznego i strategię „zaciśnij wszystko, żeby wytrzymać”.

Jeżeli pacjentka ma tendencję do stałego napinania brzucha, zaciskania pośladków, wciągania pępka i trzymania oddechu, plank może utrwalać ten wzorzec. Wtedy celem terapii nie jest dokładanie czasu w podporze, ale nauczenie ciała, że stabilizacja nie musi oznaczać zaciśnięcia całego centrum.

U części pacjentek plank wróci później, ale w zmodyfikowanej wersji: krócej, z oddechem, z podparciem wyżej, bez parcia i bez objawów z dna miednicy.

Czy ćwiczenia wzmacniające dno miednicy są dobre przy wzmożonym napięciu?

Tu trzeba powiedzieć jasno: jeśli dno miednicy jest wzmożenie napięte i nie potrafi się rozluźnić, dokładanie klasycznych ćwiczeń zaciskania może pogorszyć objawy.

Ćwiczenia Kegla są przydatne u wielu pacjentek z osłabieniem dna miednicy, nietrzymaniem moczu czy obniżeniem narządów. Ale przy hipertonusie najpierw trzeba nauczyć mięśnie rozluźnienia, czucia, oddechu i koordynacji. Dopiero później można wprowadzać wzmacnianie, jeśli jest potrzebne.

To trochę jak z zaciśniętą pięścią. Jeśli ktoś cały dzień trzyma dłoń w napięciu, to pierwszym krokiem nie jest jeszcze mocniejsze zaciskanie pięści. Najpierw trzeba nauczyć ją otworzyć, rozluźnić i dopiero potem odzyskać pełną siłę.

Czy Pilates jest odpowiedni przy wzmożonym napięciu dna miednicy?

Pilates może być bardzo dobry albo bardzo nietrafiony. Wszystko zależy od sposobu prowadzenia.

Dobrze dobrany Pilates może pomóc, bo uczy oddechu, kontroli miednicy, pracy żeber, wydłużenia kręgosłupa, świadomości centrum i płynnego ruchu. Może być świetnym narzędziem, jeśli instruktor lub fizjoterapeuta rozumie problem wzmożonego napięcia i nie prowadzi zajęć wyłącznie komendami: „zaciśnij dno miednicy”, „wciągnij brzuch”, „trzymaj mocno centrum”.

Przy hipertonusie dna miednicy Pilates powinien być zmodyfikowany. Na początku często lepiej sprawdzają się ćwiczenia w spokojnych pozycjach: leżenie na plecach, pozycje oddechowe, ruchy miednicy, mobilizacja bioder, praca z żebrami, łagodne wydłużanie i nauka rozluźniania przy wydechu.

Zbyt intensywny Pilates, dużo planków, teaserów, setek, długich utrzymań, mocnego zasysania brzucha i pracy „na zaciśnięciu” może nasilać objawy. Dlatego w SANUS nie pytamy tylko: „Czy Pilates jest dobry?”. Pytamy: „Jaki Pilates, dla kogo, z jakimi objawami i na jakim etapie terapii?”.

Przy jakim ustawieniu miednicy częściej pojawia się problem?

Nie ma jednego ustawienia miednicy, które zawsze oznacza wzmożone napięcie dna miednicy. To byłoby zbyt proste. Badania pokazują, że ustawienie lędźwiowo-miedniczne wpływa na aktywność dna miednicy i wyniki pomiarów manometrycznych podczas zadań statycznych i dynamicznych (Journal of Electromyography and Kinesiology / PubMed). Czyli postawa ma znaczenie, ale nie diagnozuje sama w sobie.

Klinicznie często widzimy kilka wzorców:

1. Przodopochylenie miednicy i zwiększona lordoza lędźwiowa
   Brzuch może być wypychany do przodu, żebra ustawione wysoko, oddech płytki, a okolica biodrowo-lędźwiowa przeciążona. Dno miednicy może pracować w strategii stałej gotowości, szczególnie jeśli ciało nie ma dobrej kontroli ciśnienia śródbrzusznego.

2. Tyłopochylenie miednicy i „podwinięcie ogona”
   U części osób miednica jest stale podwinięta, pośladki zaciśnięte, oddech ograniczony, a tylna część dna miednicy i okolica kości ogonowej nadmiernie napięta. Taka osoba często nie potrafi swobodnie poruszać miednicą.

3. Asymetria miednicy i bioder
   Jedna strona dna miednicy może być bardziej napięta, a objawy mogą pojawiać się jednostronnie: w pachwinie, biodrze, kości kulszowej, odbycie lub po jednej stronie pochwy.

W praktyce nie chodzi o to, żeby „ustawić idealną miednicę”, ale żeby przywrócić jej ruch, oddech, kontrolę i zdolność przechodzenia między napięciem a rozluźnieniem.

Jak można pracować ze wzmożonym napięciem dna miednicy?

Praca powinna być dobrana indywidualnie. Najczęściej zaczynamy od oceny: postawy, oddechu, brzucha, kręgosłupa, bioder, blizn, napięcia mięśniowego, objawów pęcherzowych, jelitowych i bólowych. W razie potrzeby kierujemy pacjentkę do lekarza ginekologa, urologa, proktologa lub gastrologa.

W fizjoterapii i osteopatii możemy pracować poprzez:

• naukę oddechu przeponowego i oddechu 360 stopni,

• rozluźnianie dna miednicy zamiast automatycznego zaciskania,

• pracę z ustawieniem żeber, przepony i miednicy,

• łagodną mobilizację bioder, odcinka lędźwiowego i piersiowego,

• terapię manualną tkanek brzucha, miednicy, bioder i przepony,

• pracę z blizną po cesarskim cięciu, operacjach brzucha lub nacięciu krocza,

• naukę prawidłowego parcia podczas wypróżniania,

• redukcję nawyku zaciskania pośladków, brzucha i szczęki,

• stopniowe wprowadzanie ćwiczeń wzmacniających bez prowokowania objawów,

• edukację dotyczącą stresu, snu, zaparć i codziennych nawyków.

Bardzo ważne jest, aby pacjentka nie była zostawiona z komunikatem: „Proszę po prostu ćwiczyć mięśnie dna miednicy”. Przy hipertonusie to często za mało, a czasem za dużo.

Kiedy wzmacnianie ma sens?

Wzmacnianie ma sens wtedy, gdy ciało potrafi już rozluźnić dno miednicy, oddech nie prowokuje parcia, a ćwiczenia nie nasilają objawów. Wtedy można stopniowo budować siłę brzucha, pośladków, bioder i tułowia.

Dobre ćwiczenie przy wzmożonym napięciu dna miednicy to nie takie, które „czuć najmocniej”. Dobre ćwiczenie to takie, po którym pacjentka ma mniej objawów, lepszy oddech, większą swobodę i poczucie kontroli.

Podsumowanie

Wzmożone napięcie dna miednicy wymaga innego podejścia niż osłabienie. Klasyczne brzuszki, planki i ćwiczenia zaciskania dna miednicy nie zawsze są dobrą drogą. U części pacjentek mogą utrwalać napięcie, zwiększać ciśnienie śródbrzuszne i nasilać ból, parcie, zaparcia lub dyskomfort seksualny.

Pilates może być pomocny, ale tylko wtedy, gdy jest prowadzony świadomie: z oddechem, rozluźnieniem, kontrolą miednicy i bez ciągłego zaciskania centrum.

W SANUS Gabinecie Fizjoterapii i Osteopatii w Nowym Sączu patrzymy na dno miednicy jako część całego ciała. Oceniamy postawę, oddech, brzuch, kręgosłup, biodra, napięcie i codzienne nawyki. Bo celem nie jest tylko „mocne dno miednicy”. Celem jest dno miednicy, które potrafi pracować wtedy, kiedy trzeba, i rozluźnić się wtedy, kiedy ciało potrzebuje spokoju.